NPWT és sebkezelés

Még június végén mutatta be hírlevele olvasóinak a European Wound Management Association (Európai Sebkezelő Szövetség) a legújabb dokumentumát. A „Negative Pressure Wound Therapy: An Update for Clinicians and Outpatient Care Givers” (kb. „Negatívnyomás-terápia: frissítés a klinikusok és a járóbeteg-ellátók számára”) címet viselő, .pdf formátumban ingyenesen letölthető, 155 oldalas kiadvány a 2017-ben közzétett, hasonló témájú EWMA-dokumentum frissítését célozza. Ismerteti a rendelkezésre álló technológiákat és alkalmazásokat, valamint gyakorlati klinikai útmutatást nyújt a negatív nyomás alkalmazásához. A mostani blogbejegyzésem célja ennek a dokumentumnak a (nagyon) rövid áttekintése, különös tekintettel az otthonápolásra.

2015-ben az EWMA interdiszciplináris munkacsoportot hozott létre azzal a céllal, hogy útmutató dokumentumot készítsen a negatívnyomás-kezelésről (NPWT), beleértve annak klinikai gyakorlatban való alkalmazását, valamint az ellátás szervezésére, dokumentációra, kommunikációra, betegbiztonságra és betegperspektívá- ra, valamint egészségügyi-gazdasági szempontokra gyakorolt hatását. 2017-ben meg is jelent a már említett dokumentum „Negative Pressure Wound Therapy: Overview, Challenges and Perspectives” (Negatínyomás-terápia: áttekintés, kihívások és perspektívák”) címmel.

2020 végén megkezdődtek a tárgyalások e dokumentum frissítéséről azzal a céllal, hogy egy rövidebb, könnyebben hozzáférhető dokumentumot hozzanak létre, amely az NPWT-technológia legújabb fejleményeire és felhasználására, valamint a kórházi környezeten kívüli felhasználására összpontosít. Az időzítés egybeesett a COVID19 világjárvánnyal, amely új hangsúlyt fektetett a betegek otthoni vagy kórházon kívüli kezelésére, de negatívan hatott az írásra is, mivel a figyelmet az egészségügyi rendszer sürgős feladataira irányította. A dokumentummal kapcsolatos munkát 2022-ben folytatták, ami az EWMA-CICA 2022-es konferenciáján egyik kulcselőadásához vezetett. Miközben a szerzői csoport folytatta a frissített dokumentum elkészítését, a EWMA 2023-as konferenciáján is tartottak egy teltházas szekció ülést.

A kiadvány szerzői

A kiadvány szerzői Jan Apelqvist (szerkesztő, Malmö és Lund, Svédország), Christian Willy (társszerkesztő, Berlin, Németország), Ann-Mari Fagerdahl (Stockholm, Svédország), Marco Fraccalvieri (Torinó, Olaszország), Malin Malmsjö (Lund, Svédország), Alberto Piaggesi (Pisa, Olaszország), Astrid Probst (Reutlingen, Németország) és Peter Vowden (Bradford, Egyesült Királyság) voltak.

A dokumentum célkitűzései és kiemelt témái

- Mutassa be a technológiai fejlődés állását és az NPWT-technológia alkalmazásának újszerű módjait.
- Nyújtson gyakorlati klinikai útmutatást az NPWT alkalmazásával kapcsolatos legújabb bizonyítékok alapján, beleértve az olyan megoldásokat, mint az áteresztő lyukakkal ellátott, nyitott cellás habszivacsból készült retikulált kötszereket, a zárt incíziós negatívnyomás-terápiát (ciNPT) és az eldobható NPWT-t.
- Foglalkozzon az NPWT otthoni vagy kórházon kívüli alapellátásban történő alkalmazásával, lehetőség szerint telemedicinális szolgáltatások igénybevételével, azzal a céllal, hogy növelje a kórházakon kívüli standardizációt és az NPWT hozzáférhetőségét az otthon kezelt betegek számára.

Az NPWT bevett sebkezelési módszernek tekinthető, mivel az 1990-es évek közepe óta alkalmazzák. A módszer és a technológia elterjedése az elmúlt 20 év során jelentősen megnőtt, és ma már számos országban elérhető. Mai szemszögből nézve a hagyományos NPWT két módosítása, az NPWTi-d és a ciNPT különösen fontos.

Amikor az NPWT-t először ismerték el bevett kezelési módszerként, a betegeket általában fekvőbeteg-, kórházi környezetben kezelték. Az alapellátáson alapuló kezelésekre való folyamatos, általános átállással összhangban azonban az NPWT esetében is ez a helyzet. Az NPWT alapellátásban történő európai alkalmazásának pontosabb megvilágítása érdekében felmérést végeztek az EWMA együttműködő szervezetek csoportját jelenleg alkotó 53 európai nemzeti sebkezelési egyesület kijelölt képviselőinek felkérésével, hogy válaszoljanak egy kérdőívre. Az összegyűjtött adatok elemzése egyértelművé tette, hogy az NPWT-t bizonyos mértékben rendszeresen alkalmazzák az alapellátásban, és csak egy ország képviselője nyilatkozott úgy, hogy a kezelést egyáltalán nem alkalmazzák az alapellátásban.

Az NPWT szervezésének leggyakoribb leírása (a válaszadók 63 százaléka által) az volt az alapellátásban, hogy a kezelést az azt felíró kórház kezdeményezi, és a kórház felelős a kezelés biztosításáért is. A felmérés azt mutatta, hogy az NPWT-t az alapellátásban Európa-szerte eltérően alkalmazzák, szervezik, ellenőrzik és finanszírozzák. Az általános vélekedés szerint az NPWT az alapellátásban korlátozott, de ki lehetne és ki kellene terjeszteni.

Ami az NPWT és a telemedicinális szolgáltatások kombinációját illeti, a COVID19 világjárvány idején kiemelték e megoldások szükségességét és értékét. Vannak tanulságok és tapasztalatok, amelyekből meríthetünk, különösen Franciaországból, amely más országok előtt járt a betegekhez való hozzáférés fenntartására irányuló gyors jogalkotási stratégia kidolgozásában. A szerzők arra számítanak, hogy az NPWT-szolgáltatások ilyen módon történő felhasználása a jövőben a hatékony sebkezelésben növekedni fog.

Az NPWT előnyei

A dokumentum szerzői szerint az NPWT elsődleges klinikailag jelentős előnyeinek a következő, a sebgyógyulásra és az érintett szövetre gyakorolt hatások számítanak, amelyek a teljes sebfelületen egyenletesen ható szívásból erednek:
- A poliuretánból (fekete) vagy polivinil-alkoholból (fehér) származó habra ható negatív nyomás miatti sebterület csökkentése összehúzza a seb széleit (sebvisszahúzás).
- A granulációs szövetképződés stimulálása optimálisan nedves sebkörnyezetben. Számos helyzetben még a bradytrophiás szövetek, például inak és csontok felett is képes volt az NPWT stimulálni a granulációs szövet képződését.
- A hatékony mechanikus sebtisztítás (apró szövettörmelék eltávolítása szívással) és a sebváladék folyamatos eltávolítása (és ennek következtében kevesebb kötszercsere) zárt rendszeren belüli folytatása.
- Az intersticiális ödéma nyomásfüggő csökkentése a mikrokeringés egymást követő javulásával, a véráramlás és az oxigénellátás serkentésével.
- Higiénikus sebzárás; baktériumálló kötszer a seb lezárására, így külső baktériumok nem juthatnak be a sebbe, és a beteg saját sebbaktériumai nem terjednek el (a keresztfertőzések kockázatának csökkentése és a rezisztencia kialakulása az egészségügyi ellátáson belül).
- Szagtalan és tiszta kötszerezési technika; elkerülhető, hogy a kötszeren keresztül állandóan átszivárogjon a beteg ruházatára és ágyneműjére, csökkentve ezzel az ápolószemélyzettel szembeni igényeket.
- A szükséges kötszercserék számának csökkentése (csak két-három naponta szükséges), ami csökkenti az ápolási időt, különösen a váladékozó sebekkel rendelkező betegeknél.
- Könnyű és korai betegmobilizálás. Jövőbeli kilátások és tendenciák

Az egészségügyi ellátórendszerek egyik fő és általános tendenciája Európa-szerte az, hogy a szakosított egészségügyi szolgáltatások egyre inkább a kórházi, ambuláns és akut egészségügyi ellátórendszerekből a közösségi ellátás irányába mozdulnak el.

A kórházi tartózkodás időtartama csökken, és a betegek hamarabb kerülnek át a közösségi ellátásba. Ez azt jelenti, hogy az összetettebb és exudáló sebeket, amelyeket korábban a kórházakban szakszemélyzet kezelt és gondozott, most a közösségi ápolók látják el otthon. Ez a kisebb, könnyű és eldobható eszközök elérhetőségével együtt az NPWT fokozott használatához vezetett a közösségi környezetben. A távkommunikációs lehetőségekkel rendelkező, érzékelőkön alapuló rendszerek fejlesztése is tovább támogathatja az NPWT bevezetését a közösségi ellátásban.

Az NPWT közösségi környezetben történő optimális felhasználásának garantálása érdekében a jövőben a hangsúlyt arra kell összpontosítani, hogy miként biztosítható, hogy több olyan nővér, aki nem fér hozzá közvetlenül a szakorvoshoz szaktanácsadásért, képes legyen megfelelően kezelni a termékeket, és megfeleljen az előírt kezelési rendeknek. Ehhez képzésre és megbízható, könnyen hozzáférhető támogató rendszerek rendelkezésre állására van szükség. Ha ezekkel a szempontokkal nem foglalkoznak gondosan, ez hatással lehet a kezelési eredményekre, és hosszú távon alááshatja az NPWT használatának támogatottságát.

A betegek és az ápolók oktatása szintén még inkább központi jelentőségűvé válik, amikor a kezelés NPWT-vel történő kezelés a járóbeteg-ellátás irányába tolódik el. Tanulmányok azt mutatják, hogy a betegek kifejezik igényüket az alapos oktatásra a kezelés menedzselésével kapcsolatban.

A közösségi ellátásra való átállás másik fontos aspektusa a finanszírozási (payer) struktúrák és a döntéshozatali folyamatok újabb összetett rétegének hozzáadása. A kérdés, hogy ki és mikor fizeti a kezelést, még bonyolultabb lesz, mivel a kérdésre adott válasz az adott megoldástól függően eltérő lesz. Ez a bonyolultság és a felelősségek tisztázatlan szerepe végső soron hatással lehet a betegekre. Ez késleltetheti a megfelelő ellátást, és vonakodáshoz vezethet a döntéshozatali szintek között, hogy vállalják a legoptimálisabb kezelés biztosításának végső felelősségét, ha költségesnek tartják. Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy nem annak kell fizetnie a kezelésért, aki a kezelés nyújtásából származó potenciális gazdasági előnyöket kiaknázza.

A távfelügyeleti eszközökkel ellátott rendszerek bevezetése esetén a meglévő elektronikus egészségügyi nyilvántartási rendszerekkel való integrációval, a változó ellátási szokásokkal (például az adatok nyomon követéséhez és nyomon követéséhez nem elegendő személyzet vagy idő) és a szakmai szerepekkel (például a felelősségi körök jogi felelősségének tisztázása) kapcsolatos végrehajtási akadályokat kell kezelni a siker érdekében.

A francia példa

A telemedicinát a COVID19 időszakban fejlesztették ki. Egyes országokban (Franciaország, Olaszország stb.) a telemedicina fejlesztése az egyes területeken megfigyelhető sebgyógyulási szakértők hiányának fedezésére irányult. Például a French Wound Healing Occitanie Network által javasolt „Domoplaies” különféle szolgáltatásokat kínál, mint például tájékozódást, szakértelmet, támogatást, a krónikus sebek koordinálását és továbbképzést. A tájékozódást egy telefonközpont biztosítja, amely a franciaországi Occitanie egész területére (6.000.000 fő, 20.000 négyzetkilométer) kiterjed. A szakértelmet 60 szakértő biztosítja, akik a területen szétszóródva, a különböző szakterületeket – többek között az érrendszeri, a diabetológiai, a geriátriai és a rehabilitációs szakterületeket – lefedve dolgoznak. A háziorvosokból és helyi ápolókból álló alapellátási csapattal együttműködve dolgozó szakápolók által nyújtott támogatás lehetővé teszi a beteg útjának követését, többnyire otthon, a teljes gyógyulási folyamat mentén. A szakértők közötti havi találkozók fórumot biztosítanak a továbbképzéshez és a komplex esetek megvitatásához.

Ez a modell havonta 300 beteg kezelését teszi lehetővé. A modell országos szinten történő általánossá tétele folyamatban van, a pénzügyi fedezetet pedig minden egyes beteg számára átalányösszegben biztosítják. A modellnek köszönhetően megnőtt az NPWT otthoni nyomon követése, különösen az NPWTi-d-t igénylő összetett esetek esetében. Ez maximális biztonságot nyújtott az alapellátó csapat és a beteg számára, korlátozva a mentőautó-használat és a kórházi kezelések költségeit. A helyi ápolót a szakértő élő közvetítésen keresztül irányítja a kötszercsere során, biztonságos vonalon, és a helyi csapat többletmunkája miatt felmerülő költségek bizonyos mértékű fedezésével.

A járóbeteg-ellátásban végzett NPWT-kezelés költséghatékonyabbnak bizonyult, és alacsonyabb költségekkel jár, mint a kórházi kezelés. Például egy Cseh Köztársaságban végzett, diabéteszes lábfekélyek kezelésével foglalkozó tanulmányban az NPWT kórházon kívüli kezelésének költsége lényegesen alacsonyabb volt, mint a fekvőbeteg-kezelésnél, 600 euró a 1300 euróval szemben (p=0,001). Az NHS jelentése az Egyesült Királyság alacsonyabb költségeket mutatott az NPWT járóbeteg-ellátásban történő alkalmazásakor, valamint egyéb előnyök mellett, beleértve a korábbi kórházból való kibocsátást.

Egy NPWT-vel kezelt gyermekek összehasonlítására irányuló vizsgálatban 1621 fekvőbeteg és 1563 járóbeteg vett részt. Kimutatta, hogy az ambuláns kezelés alacsonyabb költségekkel és alacsonyabb szövődményaránnyal jár. A fekvőbeteg gyermekek körében tapasztalható magasabb szövődményarány azonban részben a szelekciós torzítással magyarázható, mivel ezeknek a gyerekeknek rosszabb egészségi állapota volt, mint a járóbetegeknek, ami hajlamosít a szövődményekre.

Összefoglalásként: amikor az NPWT-t először ismerték el bevett kezelési módszerként, a betegeket főként kórházi fekvőbeteg-ellátásban kezelték. Általános jelenség a világban, hogy a kezelésekben egyre inkább az alapellátásra támaszkodnak. Nincs ez másképp az NPWT esetében sem. Az alapellátásban ma már a hagyományos vagy a tartály nélküli, kötszeres alapú NPWT is alkalmazható. Az utóbbi biztonságosabb megoldás lehet, mivel a nyomáskiegyenlítés meghibásodása esetén a negatív nyomás nélkül is kiváló kötszerként funkcionál.

Az illusztrációk forrása a EWMA.org.

Figyelem! Az eredeti poszt megjelenése után a blogbejegyzéseink csak igen ritkán frissülnek. Mivel az orvostudomány és az egészségipar folyamatosan fejlődik, egyes megállapítások már idejüket múlhatták, ezért feltétlenül figyelje a közzététel időpontját, és – ami még fontosabb – keresse a minél frissebb információkat!